Piotrków Trybunalski, dnia ..................................r.

 
______________________________ 
imię i nazwisko KANDYDATA

______________________________ 
PESEL KANDYDATA 

______________________________ 
dyscyplina 

Niniejszym wyrażam zgodę na to, aby moje dziecko uczęszczało do klasy sportowej w IV Liceum Ogólnokształcącym w Piotrkowie Trybunalskim. 

  							___________________ 
                                                                        Podpis rodzica/opiekuna prawnego